22 de outubro de 2008

Plano de saúde é obrigado atender segurado inadimplente

Emergência é emergência!

É muito importante para o advogado ficar antenado nas jurisprudências dos Tribunais Superiores, principalmente do STJ (Superior Tribunal de Justiça). Por atribuição constitucional o STJ tem o papel de promover a uniformização da jurisprudência, ou seja, garantir que casos semelhantes tenham soluções semelhantes. Ele é quem decide sobre divergências na interpretação das leis infraconstitucionais. É também uma bussola para os juízes de primeiro grau, que não querem ter uma sentença reformada lá na frente.

O consumidor também deverá prestar atenção as decisões desses Tribunais, pois os seus direitos não se esgotam no CDC (Código de Defesa do Consumidor). Não é raro um Tribunal Superior decidir por ampliar uma determinada proteção ou mesmo criar uma nova modalidade baseada no "espírito" protetivo do Código.

Semana passada o STJ decidiu que o plano de saúde que se recusar a prestar
assistência médica de emergência a segurado inadimplente há menos de 60 dias,deverá ressarcí-lo por danos morais. Essa decisão foi uma reforma de decisão inferior que não havia dado ganho de causa ao segurado.

No caso, a vítima de assalto havia sido ferida nas duas mãos e antebraços por disparos de arma de fogo. Ao procurar a emergência, a cobertura do plano de saúde Blue Life de Blumenau foi negada pois o segurado estava com pagamento atrasado há quinze dias. O STJ então aplicou o
artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei n. 9.656/988 que proíbe a suspensão do atendimento antes de decorridos 60 dias de inadimplência.

Com a edição da lei 9.656/98 e, posteriormente, com a Medida Provisória 2.177/2001 os contratos de plano de saúde passaram a ter um tratamento diferente, e a resilição do contrato passou a depender de dois requisitos: prazo de 60 dias e notificação do segurado.

Para que haja a resilição ou suspensão do contrato é necessário que primeiramente se verifique um prazo de 60 dias de atraso no pagamento. Mesmo assim, existe a imposição legal de notificar o segurado até o quinquagésimo dia de inadimplência para que regularize a sua situação. Até que se verifique o prazo de 60 dias o plano de saúde NÃO PODERÁ NEGAR COBERTURA. Depois desse prazo, se o segurado foi regularmente notificado, o contrato poderá ser rescindido ou suspenso.

Até 2004 o entendimento do STJ e dos Tribunais inferiores era no sentido de não caber reparação por danos morais nos casos em que o plano de saúde negava cobertura a inadimplentes. O plano deveria ressarcir os gastos com o atendimento médico, mas não havia previsão de indenização por dano moral. Com a recente decisão do STJ, os segurados inadimplentes que tiverem cobertura dos gastos médicos negada farão jus não apenas ao ressarcimento das despesas, como também a indenização por danos morais.

No caso acima do segurado baleado nos braços, como os ferimentos não colocava em risco a vida do segurado, os danos morais foram arbitrados pelo STJ em R$ 7 mil. A Blue Life também foi condenada a pagar as despesas que o segurado teve com o atendimento hospitalar, no valor de R$ 1.888,46.

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